李佩文
主任医师
1.前驱症状 在风湿热典型临床症状出现前2~5周，上呼吸道链球菌感染的，如咽炎或扁桃体炎，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等。治疗症状消失后，无不适。轻度感染者可能没有明显的临床症状。有时轻度患者会完全忘记这段病史。临床上，只有1/3~1/2的风湿热患者可以抱怨最近的上呼吸道感染病史。
2.典型的 最常见的是发热、关节炎和心脏炎。偶尔也会出现环形红斑、皮下结节和舞蹈疾病(图1)。
(6)舞蹈病：发生在儿童期，4～7岁儿童较多见，成人几乎不发生，一般出现在初次链球菌感染后2个月或以上，由风湿热炎症侵犯基底核所致。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作。如面部表现为挤眉目、眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌;肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定是其特征之一。须与其他神经系统的舞蹈症鉴别。由于其在风湿热的后期出现，故常不伴有其他明显的风湿热，国内报道其发生率在3％左右。国外报道高达。30％。
(2)反复发作:这种类型是最常见的。复发时具有重复以往的特点。复发最有可能发生在风湿热后5年内。有以下情况的复发率较高:①过去风湿性心脏病患者。②风湿热复发史者。③咽部链球菌感染后症状明显，免疫反应强(如ASO抗体效率高的人)。④链球菌感染距离风湿热发作前不到2年。⑤年轻人。⑥不能坚持继发性预防者。在上述一种或多种情况下，复发率为18％～58％。单纯关节炎患者预后良好，无关节畸形。心脏炎患者的预后与反复发作次数、每次发作的严重程度、继发性预防和早期抗风湿治疗有关。
(4)亚临床型(隐性风湿热)：本型一般无特征性，有时仅有疲倦乏力、面色苍白、低热、肢痛，可有咽痛或咽部不适史。查体仅发现有颌下淋巴结压痛(提示近期有过扁桃体炎)。化验室检查常有ESR加速，α-糖蛋白增加，ASO血清循环免疫复合物效率上升(CIC)持续增加，抗心肌抗体呈阳性。正常或轻微P-R经过一段时间的延长，典型的可能会因风湿会出现典型的，或者病情是隐藏的，几年后会出现慢性风湿性心脏病。
类风湿性心脏炎是类风湿热最重要的，常发生在关节炎后2周内。心包常为渗出性炎症，可有摩擦声和胸痛等症状；缩小性心包炎很少见。淋巴细胞经常渗入心肌，并可发生局灶性坏死。Aschoff小体是风湿性心脏病的病理学特征，它是结缔组织中胶原纤维发生纤维蛋白样肿胀和变性，继以炎性细胞浸润而形成的肉芽肿。新的柔和的反流性心脏杂音提示存在瓣膜炎。瓣叶边缘由细胞浸润和纤维化形成的疣状病变(verrucous lesion)这是瓣膜炎的特征。二尖瓣叶上的疣状病变会引起中期柔软的杂音(Carey Coombs噪音)。瓣膜炎最常涉及二尖瓣，其次是主动脉瓣，很少涉及三尖瓣和肺动脉瓣。心脏炎的变化包括ST段或T波变化；有时心脏传导异常，可引起晕厥。
1.标准 1992年，美国心脏病学会针对近年来国外风湿热流行的特点Jones标准又修订了。新修订标准主要针对初发风湿热的，见表1。
该标准还补充了以下三种情况，没有其他病因可寻，因此无需严格执行标准。①舞蹈病是唯一的者；②心脏炎发病或发病缓慢；③当再次感染风湿热史或风湿性心脏病时A组链球菌时，风湿热复发高度危险。
应强调的是，在应用上述标准时，必须综合分析临床情况，特别是患者的具体情况，并对可疑疾病进行鉴别。
2.风湿热可能的判断方案 上述1992年最新修订的Jones标准对近年来某些不典型、轻症和较难确定的复发性风湿热病例，尚没有提出进一步的指标。过去，一些国外学者曾建议制定一个“可能风湿热”的标准，但尚未见具体的阐明。根据作者多年的临床工作经验，采用下列风湿热可能的判断方案，在减少漏诊方面收到较好的效果。要点如下：
可能性风湿热标准：主要针对不典型、轻度和复发性病例。其他疾病（特别是亚急性感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结核病等）可为可能性风湿热。
应强调的是，在应用上述标准时，必须结合临床情况，特别是患者的具体情况，对可疑疾病进行鉴别。
