王毓新
主任医师
治疗狼疮性肾炎有一般治疗和药物治疗。一般治疗应卧床休息，避免使用青霉素类药物、普鲁卡因胺等诱发或加重病情的药物。药物治疗治疗包括诱导缓解和维持治疗。1.诱导缓解的目的是快速控制病情，努力完全缓解疾病(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复)。2.用小剂量免疫抑制剂控制疾病，防治疾病复发和小药物副作用。(1)糖皮质激素：是治疗的主要药物，能明显改善患者的临床和预后，但具体用药应根据是否有SLE活动和病理类型遵循分级治疗和个性化的原则。①泼尼松：成人为0.8～l mg/(kg?d)，共8～12周后，病情稳定后，进入减量治疗阶段至维持量(隔日0．4mg/kg)，总疗程1～两年甚至更长。②甲泼尼龙冲击疗法：适用SLE活动及LN病理变化严重的病例，如Ⅳ型LN新月体形成的合并。常用方案：每次1个泼尼龙g静脉滴注，每天或隔天一次，一个疗程三次，必要时3次～7天后重复，共1～三个疗程。但要注意并发症，如感染和水钠潴留。(2)细胞毒药:弥漫增殖型LN细胞毒性药物应用于激素疗效差的患者。①环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)：常规方法是口服CTX 2~4mg/(kg/d)，但目前认为NIH方案优于口服常规方法，即使用CTX 0.5～1.0g/m2体表面积，加入0.9％生理盐水250ml内静脉滴注，不少于1小时，每月冲击一次，共6次，然后每3个月冲击一次，直到活动静止一年，总量为12g。治疗时注意充分水化碱化尿液，监测血象变化。不良反应包括:可逆性骨髓抑制、感染、恶心、呕吐、脱发、性腺抑制、出血性膀胱炎、致癌、致畸等。欧洲计划:CTX 500 mg i.v.每2周 共6次，然后给硫唑嘌呤2次mg/kg,2、5 年。NIH激素联合治疗与欧洲方案相结合。<12g。治疗时要注意充分水化以碱化尿液，并监测血象的变化。不良反应有：可逆性骨髓抑制，感染、恶心、呕吐、脱发、性腺抑制、出血性膀胱炎、致癌、致畸等。欧洲方案：CTX 500 mg i.v./2周 共6次，随后给予硫唑嘌呤2mg/kg,共 2,5 年。NIH和欧洲方案均配合激素联合治疗。②硫唑嘌呤(azathioprine)：用量l~2mg/(kg/d),联合剂量糖皮质激素通常用作维持性药物。③霉酚酸酯(MMF)：作为一种新的免疫抑制剂，可以有选择地抑制T和B淋巴细胞增生。适用于难治性LN治疗效果慢，多与激素联用，起始量为1.5～2.0g/d，临床缓解后减至1.0g/d，半年后，减至0.75g/d，维持量通常不低于0.5g/d，总疗程1.5～2年。胃肠道反应、感染、骨髓抑制等副作用。④雷公藤总苷：60 mg/d，分级口服，与激素合用LN具有一定的疗效，更适合轻度疾病或激素，免疫抑制剂减少后维持治疗，主要不良反应为骨髓抑制、性腺抑制、肝毒性、月经异常和胃肠道症状。⑤环孢素(cyclosporinA)：用法为开始3~5mg/(kg/d)，服用2~三个月后，每月减少lmg/kg，减至2.5mg/kg维持治疗。肝毒性、胃肠症状、牙龈增生、多毛等主要不良反应。⑥他克莫司(tacrolimus)：可抑制T一些学者建议使用细胞活性和炎症细胞因子的反应V型LN治疗。初始量0.08～0.1mg/(kg·d)，口服两次，血药谷浓度为5～15ng/ml。根据血药浓度及Scr调整剂量，缓解后可减少到0.05mg/(kg/d)，持续半年。副作用：肌震颤、血糖升高、一次性肌酐升高、肝功能损伤。⑦来氟米特(1eflunomide)：来氟米特是一种具有抗增殖活性的异唑类免疫调节剂，其作用机制主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的吡啶合成。每天使用一次，每次使用两片。前三天(50mg/日)，然后给维持剂量20mg/天。副作用：腹泻、皮疹、骨髓抑制、性腺抑制、肝毒性，少数患者有肺纤维化。(3)正在研究的治疗方法:①全身淋巴结X线照射，20Gy疗程4～6周。②体外免疫吸附治疗一般为3～7次。③抗CD4单克隆抗体治疗，0.3mg/㎏静脉给予。④免疫重建疗法：大剂量使用CTX配合造血干细胞移植，消除骨髓中的致病免疫细胞。
