唐湘凤
副主任医师
脑瘫的主要治疗方法是肌肉训练、语言训练和心理治疗。矫正手术只能作为辅助治疗，手术前后需要持续的康复治疗。一、非手术治疗1、肌肉训练：肌肉训练的原则是教育儿童放松痉挛的肌肉，促进一些肌肉的使用，改善共济运动。重复有节奏的运动训练很重要，一步一步训练孩子穿衣、上厕所、走路。2、矫正夹板的应用：为了克服肌肉痉挛引起的畸形，夹板或石膏是一种常用的工具。首先是逐渐伸展短肌肉，尽可能纠正畸形。必要时，可以在麻醉下进行矫正，用石膏保持肢体矫正约3个月，然后可以长期使用可移动的支架或夹板，以防止畸形的复发。3.语言训练4.职业训练:当孩子达到一年的年龄，物理治疗后肌肉痉挛已经松弛，然后开始职业训练。包括写作、打字和一些简单的手工劳动。让病人成为自食其力的工人。5.药物治疗:药物对脑瘫没有影响，但睡尔通可能有助于控制震颤。镇静药物，如冬眠精神，可以有效抑制患者的过度活动，也有助于物理治疗。有时抗癫痫药物也可以缓解抽搐等症状，但要密切注意用药后是否会加重肌肉失衡。在神经肌肉连接点使用1％普鲁卡因封闭可阻塞神经γ传导而不影响神经α传导减少肌肉痉挛。有时使用3％酚类作为神经内注射，使神经永久受损，可缓解1/3患者痉挛，易于训练。二、手术治疗手术治疗只是脑瘫综合治疗的一部分，必须严格选择患者，认真制定计划。术前和术后都需要物理治疗。一般来说，5岁以下的儿童不应进行手术治疗，因为儿童不合作，检查困难，瘫痪的范围和后果可能没有得到充分反映。手术方法如下：(一)神经系统手术①对于手足徐动症患者，可考虑脊神经前根切断术。动断颈3~胸1的脊神经前根可完全丧失上肢所有动作。但不影响感觉功能，可能对部分患者有益。②大脑半球切除术对伴有严重癫痫的痉挛性偏瘫患者进行，可减少其发作次数和严重程度，方便患者接受训练。③对于严重的手足徐动性脑瘫，可进行苍白球损伤，有一定的疗效。以上三种手术都是破坏性的，必须严格掌握指征，不易进行。④周围的神经切断手术。神经通常被用来切断部分或分支来控制过度痉挛的肌肉，以放松肌肉。这种手术更多地应用于下肢。(2)肌肉和肌腱的手术包括①肌腱切断技术市场或肌腱延长 肌腱切断技术市场或肌腱延长可以减少其机械强收缩，改善其肌肉平衡。②肌腱移位：在某些部位，将加重畸形的肌肉止点转移到新的止点可以改变其功能，即将加重畸形的力转化为纠正畸形的力。(3)骨与关节手术包括①骨延长或缩短，纠正下肢不等长。②截骨术，包括楔形截骨术和旋转截骨术，以纠正畸形。③关节固定术，固定关节于功能位，增加稳定及改善功能。下面简要介绍一些常见的畸形和一些成熟的治疗方法。1.治疗手腕畸形 由于手腕功能复杂，只有4％人们可以通过手术来改善功能。①如果拇指屈曲内收痉挛于手掌，但患者仍可握拳张开手，可固定拇指手指关节，缩短拇长肌。②腕部和手指不能背部伸展，拇指在手掌中痉挛，屈指浅肌肉有中度痉挛，可固定拇指手掌关节，屈指浅肌肉通过骨间膜移动到手指伸展和拇长肌肉，然后将尺侧屈腕肌肉移动到桡侧手腕短肌肉。③手指有严重的屈曲痉挛，可将尺侧屈腕肌移至伸指肌，桡侧屈腕肌移至伸拇长肌，同时固定拇指手掌关节。必要时，将腕关节固定在功能位置。④手腕屈曲功能差，肱桡肌可移至屈腕肌。⑤手不能张开，严重屈曲挛缩，可以延长肌腱，固定拇指常指关节和腕关节。这种手术只是为了美观，在功能活动中没有多大效果。2.治疗肩部和肘部畸形 肩关节外展活动小于45°或外旋少于15°肩胛下肌腱切断，胸大肌剥离。肘关节屈曲畸形超过40°肘伸肌可延长。治疗髋关节畸形 髋关节畸形很常见。①髋屈曲-纠正内旋畸形。如果只有轻度或中度畸形，只发生在行走时，只需将半腱肌移到股骨外髁前方，或在髋关节前方软组织松解后固定外展位石膏即可。如果阔筋膜张肌是主要的痉挛因素，可以将其起点移到髂胛骨上，从而起到外髋关节旋转的作用。如果屈曲畸形已经固定，无法被动纠正，则需要进行粗隆下或髁上旋转截骨术（图1）。②纠正髋关节屈曲畸形。如果畸形超过45°，髂腰肌切断可在8~11岁之间进行。股直肌痉挛引起的髂骨起点可松解。③髋关节内收畸形的纠正。闭孔神经切断和内收肌切断（图2）通常用于治疗。但手术前必须检查和估计髋关节外展肌的肌肉力量。术前闭孔神经闭合，观察和检查髋关节外展肌的肌肉力量。有时股薄肌引起髋关节内收痉挛，可使患者俯卧，髋关节尽可能伸展，膝关节屈曲。使患者逐渐伸直膝关节。如果有股薄肌挛缩，髋关节将收缩。畸形可以通过横断肌肉与肌腱的交界处来纠正。④髋关节脱位的治疗。有些人认为下肢痉挛性瘫痪患儿髋关节脱位是不可避免的。对于半脱位患者，应进行闭孔神经前支切断、挛缩内收肌或股薄肌切断，并将髋关节固定在外展位6周，然后开始训练外展肌力。如果股骨头超过1/2，年龄超过9岁，则应进行粗隆下内翻骨术。对于老年脱位，患者常有髋外翻、股骨颈前倾角增大、髋臼变浅等畸形。如果孩子不能走路，就没有必要治疗；对于可以行走的童①髋关节固定；②骨盆截骨术用于矫正成角和旋转，加深髋臼；③以骨盆为负重支撑的股骨粗隆下外展截骨术。4.治疗膝关节畸形在决定治疗方案时，我们不仅要注意膝关节局部问题。还要注意髋关节和髁关节的畸形，特别是能影响两个关节活动的肌肉，如股直肌、股薄肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌和腓肠肌。如果膝关节屈曲畸形不能被动纠正，则需要进行手术。首先，检查膝关节的主动伸直程度和髌骨的位置。通常可以发现髌骨向上移动，股四头肌腱拉长。髌骨向上移动会削弱股四头肌伸展膝关节的力量，并导致膝关节挛缩。膝关节后关节囊切除术可以进行，Z形状延长绳肌。有些人还提倡将髌腱的止点向下移动（图3）。另一些人建议将髌骨支撑带和绳肌的止点移动到股骨的远端（图4），以消除膝关节屈曲畸形。但是，我们必须注意腓肠肌的肌肉力量，因为这种移植后，屈膝肌只有腓肠肌。如果跟腱延长或腓肠肌力过弱，膝关节就不会屈曲。因此，有些人将手术改善为松弛股薄肌，将半腱肌移至股骨内踝，延长半膜肌，股二头肌保持原位。膝关节屈曲挛缩和髌骨向上移动会导致髌骨软化和膝关节疼痛，因此有些人提倡髌骨切除。5、治疗足部畸形1).纠正马蹄畸形①胫神经肌支切断术：腓肠肌或比目鱼肌的肌支或两者都被切断，有效纠正痉挛性马蹄畸形，减少踝阵挛，有助于行走（图6）。术前必须确定踝阵挛是由腓肠肌还是比目鱼肌引起的。只要膝关节屈曲，如踝阵挛消失，表示为腓肠肌，否则为比目鱼肌。它可以作为切断胫神经肌支的选择依据。②小腿三头肌松解术。痉挛性马蹄铁有两种情况：①膝关节伸直时有马蹄，膝关节弯曲时有马蹄90°马蹄可以纠正；②弯曲膝盖或伸展膝盖时，不能纠正马蹄铁。前一种情况表明，马蹄铁的原因是腓肠肌挛缩。矫正方法是将腓肠的起点从股骨下端移至胫骨上端；后一种情况表明，马蹄铁的原因是腓肠肌和比目鱼肌挛缩。纠正方法需要跟腱延长。③跟腱止点前移术：由于跟腱延长术后，马蹄畸形经常复发。有些人将跟腱止点移到跟随关节后缘的跟骨背部。这减少了小腿三头肌的杠杆作用。对于尚未固定马蹄铁的人，疗效更好。2)足内翻和外翻畸形矫正 对于固定的内外翻畸形，可通过楔形截骨术或距离关节融合术进行纠正，提高足够的稳定性。但同时，我们也必须纠正肌肉力量的不平衡。一般来说，内翻畸形的肌肉是胫骨前肌和胫骨后肌的挛缩，外翻畸形的肌肉是腓骨长短肌的挛缩。因此，将这两种肌肉移动到相反的位置来纠正畸形。有些人还提倡将胫骨前肌或胫骨后肌腱分为两部分，一半肌腱仍在原来的止点，另一半缝合到腓骨短肌或骰骨以纠正内翻畸形。在手术前，你必须确定哪一块肌肉对畸形起主要作用，然后分裂哪一块。如果内翻畸形只是由胫骨后肌挛缩引起的，它可以是Z形状延长胫后肌腱或胫后肌腱或其肌肉。3)仰趾足的矫正很少见。通常是由于过度跟腱延长或胫神经肌支切除术后。胫前肌、肌后肌和腓肠肌可以移动到跟腱。其他人则提倡切除距骨。4)爪形脚趾矫正 足底外神经运动支，支配除第4、5骨间以外的所有骨间肌和2、3、4蚯蚓状肌和收肌。第一条蚯蚓状肌和屈短肌由足底内神经支配。可用于神经运动支切割、脚趾关节囊切割和屈短肌切割。5)前足内收的矫正 通常是由外展肌挛缩引起的，可以切断和纠正肌肉。6.治疗脊柱畸形 20~25％如果侧弯小于站立或坐姿，患者可能会出现脊柱侧弯（瘫痪）30°，而且可以使用支架进行非进行性加重。如有下列情况，可考虑手术：①超过胸椎侧弯60°并伴有心肺发症；②坐姿时胸腰侧弯不平衡，影响上肢用户；③偶尔会有手术者为了美观。以上介绍脑性瘫痪治疗方法仅供参考。患者一定要抓住最佳治疗时期治疗，以免耽误病情。在生活上要多加注意，要拥有良好的心态，祝愿患者早日康复！
