王毓新
主任医师
对于主瓣严重关闭不全的病例，主瓣替换术应在主瓣狭窄切除后同时进行。
纤维隧道狭窄切除术：这种主瓣下狭窄通常主瓣环较小。为了缓解左心室流出道狭窄，大多数情况下需要同时更换主瓣。-在心室形成过程中，应使用体外循环，结合心脏冷停搏液和局部心肌冷却，以保护心肌。建立体外循环后，阻断提升主，解剖提升主根部前壁的脂肪组织，明确右冠状开口的位置，垂直切开提升主根部前壁，切口右边距右冠状约7mm，为了在不影响右冠状血流的情况下，在缝合主切口时有足够的主壁组织。主瓣环在切口下缘向下和向左切开，并延伸到肺瓣下方的右心室，以显示心室间隔的左右两侧。从主瓣环切口下缘纵向切开增厚的心室间隔，全部切开主瓣下管状狭窄。切除主瓣，放置直径足够大的人工主瓣，将大部分人工主瓣(约60％)缝环缝合固定在主瓣环上。根据心室间隔切口和主切口的形状、大小和长度修剪梭形聚酯织物，编织下端缝合固定在心室间隔隔的左侧，右心室一侧的缝合用聚酯垫片加固，织物放置在心室间隔的左侧。由于左室腔压力高，织物可以靠近心室间隔，减少室间间隔修复区域产生左右分流的可能性。织物中间与人工瓣膜的缝合环缝合固定，完成人工瓣膜置换。织物上部与主切口边缘连续缝合，右心室出口切口用心包或补充连续缝合，心包片上部缝合覆盖主切口聚酯织物表面（图2），完成心脏操作。-主瓣环直径在室间隔成形术后可增加5~8mm，同时，左心室流也可以增加50％。
(2)纵向切开增厚的心室间隔和主瓣下管状狭窄
（3）切除主瓣膜，更换人工瓣膜，取适当尺寸的织物。下端缝合固定在心室间隔的左侧，右心室一侧的缝合用聚酯垫加固，织物中间与人工瓣膜的缝合环缝合固定
主瓣下纤维隧道狭窄，如主瓣环和瓣叶正常，不需要进行主瓣膜替换，可在主根部和肺瓣下方2cm右心室流出道是一个水平切口。直角钳通过主切口放入左心室流出道。直角钳可以通过右心室切口在心室间隔下方触摸。在直角钳的指导下，从右心室侧切开心室间隔。室间隔切口与左心室流出道平行，2~3cm，切口上缘不得超过主瓣，剥离并切除主瓣下纤维管，用聚酯织物缝合心室间隔切口，扩大左心室流出，然后缝合主和右心室切口（图3）。一些外科医生提倡在心脏外做旁路手术，并在左心室与人工生物瓣膜厚的人工血管连接到主、胸部或腹部主。人工血管的一端与左心室的尖端切口相匹配，人工瓣膜的一端与主的一端相匹配（图4）。
(1)在主根部和肺瓣下约定2cm处的右心室流出道各作一横切口
(2)切除主瓣下纤维管道
(4)缝合主和右心室切口
图3 主瓣下纤维隧道型狭窄切除术（勿需置换瓣膜）
治疗效果：先天性主瓣下狭窄病例很少在婴儿期进行手术，因此手术死亡率低于瓣膜狭窄，一般约为5％。主-心室成形术死亡率高，接近10％。而且术后传导束损伤的并发率较高，有病例组报术后各种传导阻滞的发生率可高达50％左右。术后左心室与主收缩压差明显降低，心功能改善，恢复I级者约占80％，术后15年随诊约40％病例晚期死亡。晚期死亡的原因包括左心室流出残留梗阻性病变、狭窄复发、房间传导阻滞、主瓣或二尖瓣关闭不完全等。
